在古代开全科医院（穿越重生）——假酒喝了头疼

　　来做棺材的师徒，背地里悄悄说，常规的棺材都放不下他，得三个人那么大的棺材才行。
　　也就是那一回，可能是硬撑着一口气，熬过来了。
　　之后就是尝试各种减肥的方式，效果都不尽如人意。
　　这回，是他最后的希望了。
　　胃，吃东西是经过胃的吧，只要把他的胃切了，他就不会成天想着吃东西了。
　　患者情况特殊，而且这种肥胖型患者，对温宿他们来说，很有教育意义。
　　要让他们知道，不是每个患者都跟解剖图上长得差不多。
　　对于这样的肥胖患者，光是麻醉，就是一道坎。
　　古秋允考虑之后，跟患者商量免除他的医疗费用，前提是能让他在手术过程中指导徒弟。
　　患者欣然应允。
　　他家还算富裕，这回城里修路，他家还捐了不少的钱呢，第二段路的功德碑，就有他家的一席之地。
　　之所以答应得这么痛快，是因为古大夫已经是他最后的希望了。
　　而且，总归这样是在做好事儿。
　　他看古大夫的徒弟们也各个都是人中龙凤，未来前途不可限量，不如早点儿交个好？
　　还是那句话，谁能保证自己这一生绝对能不生病呢？
　　术前检查已经做了，术前评估也经过了严格的讨论，下午推入……
　　推不动。
　　只能患者自己走入手术室。
　　之前都没想过在古代还能遇到三百多斤的肥胖病患者，手术床都不够他一个人睡的。
　　还是临时在系统里买了一张床。
　　“这次的手术很重要，很有学习的必要。”
　　整个医院，但凡有时间的，都被古秋允叫来观摩学习了，包括女科的古妍和于霜音都来了。
　　当然了，像不太能接受手术的，古秋允也没勉强。
　　他一直就是一个宗旨，去做自己想做的事情。
　　原本心态还很平和的患者，都被搞得紧张兮兮的。
　　“别担心，之所以叫他们来，是因为你的情况比较非典型，让大家来学习观摩，以后再遇到像你一样的患者，他们也会有应对方式。”
　　“好，好。”患者深呼吸两口气，自己爬上手术台，躺得视死如归。
　　古秋允忍俊不禁：“柳儿，来试着给患者建立静脉通道。”
　　杨柳心说，还试着？
　　虽然每个人的血管条件不同，但是给兔子打针挂点滴，她都能得心应手了。
　　没有什么能难倒她。
　　杨柳信心满满上前，垂头丧气下来。
　　“师父，我找不到他的血管。”
　　全是脂肪。
　　看在患者的面子上，古秋允是强忍住了笑意。
　　前两天给患者做检查，抽血都是时卿来操作的。
　　温御尚且有传统医学的针灸底子，虽然也花了点功夫，但还是成功把血给患者抽出来了。
　　向来淡定的温御，甚至还蛐蛐了两句，“抽他一管血，我感觉半管都是脂肪。”
　　杨柳最近也要跟着古妍跑妇科，自然是错过了。
　　古秋允抬起患者的一条胳膊，“这种情况可以选择肘正中静脉，或者头静脉，位置相对固定。”
　　他又把B超机推了过来。
　　“别怕，在B超的引导下穿刺试试。”
　　温御上前辅助操作B超，杨柳深呼吸一口气，看向屏幕。
　　屏幕上清晰地显示出隐藏在脂肪层下的静脉。
　　杨柳持针穿刺，在超声实时引导下推进，回血顺畅。
　　顿时就松了一口气。
　　古秋允给了她一个鼓励的眼神，“置入16G的大口径留置针。”
　　这种患者的□□管理和术中可能出现的大出血，都需要大流量的通路。
　　这一点已经无须多说。
　　下一步是麻醉。
　　钱成上前。
　　古秋允开口：“你说说，这个患者的麻醉风险在哪里？”
　　钱成斟酌开口：“患者颈围估计超过45厘米，甲颏距离可能小于6厘米，属于困难气道高危人群，肺功能储备差，对缺氧耐受极差，麻醉诱导期一旦出现通气困难，氧饱和度会在极短时间内断崖式下降。”
　　都说到点子上了。
　　古秋允给了他一个赞许的眼神，“那你打算做什么准备？”
　　“备好可视喉镜和纤维支气管镜，诱导前充分预氧合，采用头高位，手术台上完成插管，不转运。诱导药物按去脂体重计算，不能用实际体重。”
　　“很好，现在你来试试。”
　　钱成点点头，按照手术方案，将患者上半身抬高30度左右。
　　重力帮助膈肌下移，增加功能残气量，延长安全窒息时间。
　　“预氧合开始。”钱成低头看着患者，“别紧张，手术马上就开始，你安心睡一觉即可。”
　　患者缓缓点头，闭上眼睛，任由钱成摆弄。
　　钱成给他戴上了密闭面罩，以高流量吸氧进行充分预氧合。
　　肥胖患者的氧储备极差，需要比普通人更长的预氧合时间。
　　至少要三五分钟。
　　古秋允看着监护仪：“呼气末氧浓度？”
　　“92%。”
　　“可以了，开始诱导麻醉。”
　　麻醉的计量与常规也有区别，需要按照去脂体重计算。
　　如果按照实际体重给药，肌松药剂量会过大，患者术后可能无法自主呼吸。
　　患者进入麻醉状态。
　　“喉镜。”古秋允吩咐。
　　钱成也稳，但是喉镜置入患者口咽部的时候，他还是愣住了。
　　咽喉部脂肪堆积，声门被厚厚的软组织部分遮挡。
　　只能看见部分声门。
　　“别慌。”古秋允上前：“调整喉镜位置，或者使用管芯辅助，把镜头稍微偏左，看到杓状软骨了吗？那就是你的路标。”
　　钱成缓了口气，根据师父的提示，调整角度，视野改善。
　　气管导管在管芯的辅助下顺利通过声门。
　　气囊充气，连接呼吸机，呼气末二氧化碳波形出现。
　　插管成功。
　　“干的不错。”古秋允表扬之后又提点了两句，“你也要记住，他这样的患者，拔管比插管更危险。”
　　肥胖患者术后容易气道水肿、残余肌松、呼吸抑制等，拔管前必须确保患者完全清醒，肌力完全恢复。
　　宁可多等一会儿，也不能莽撞。
　　接下来手术才正式开始。
　　温宿，杨柳，钱成，温御，他们合力将患者调整为仰卧状态，双腿呈大字形分开。
　　古秋允站在患者双腿中间。
　　温宿支棱着脑袋看过去。
　　古秋允没忍住笑了一下，“这么期待，那你来置戳卡。”
　　戳卡其实是英文Trocar的音译，在临床规范的叫法是穿刺器或者套管针。
　　古秋允之前一直都是说的穿刺器，结果前段时古妍做的手术多。
　　她已经习惯了戳卡这个用词了，手术的时候，也没有刻意纠正。
　　这就导致穿刺器的别名迅速在几个徒弟之间传开。
　　温宿激动上前，“师父，普通的戳卡，长度是不是不够？”
　　杨柳已经准备好了，“师父，师兄，加长版的戳卡，12厘米，你看够不够？”
　　古秋允乐呵，“肥胖患者的腹壁厚，气腹针经脐孔基底直接穿刺，比脐缘穿刺更安全，温宿，你摸一下脐孔，找到脐孔的最底部。”
　　那是腹壁最薄弱的地方，也是距离腹腔最近的点。
　　温宿对这个流程也十分熟悉了，再有师父的指点，置入戳卡进行得十分顺利。
　　建立气腹，注入二氧化碳。
　　之后是操作孔，辅助操作孔。
　　其实古秋允原本是想培养温宿从最基础的开腹手术做起，才能把基本功打牢固，手术条件有限时也有应对方向。
　　但是需要做手术的患者有限。
　　而面前的患者情况又不同了，太过于肥胖，如果贸然开腹手术，风险呈几何倍增长。
　　镜头进入腹腔，屏幕上的画面让温宿皱起了眉头。
　　“师父，老师，肝脏左外叶太大了，完全挡住了胃底和食管胃结合部。”
　　古秋允看了一眼：“这是肥胖患者手术中最常见的难题之一。”
　　患者的非酒精性脂肪肝导致肝脏显著增大，肥大的左肝叶像一扇门帘，遮住了整个手术区域。
　　“我之前教过你的，知道怎么做吗？”
　　温宿赧然：“知道是知道，但是我没做过。”
　　“还有点儿分寸，没有冒进，让开，我来。”
　　常规的做法就是缝线悬吊肝脏。
　　是的，是用线把肝脏缝在腹壁外侧。
　　可以想象一下，窗帘遮住了阳光，伸手把窗帘撩起来固定住。
　　大概就是这么一个意思。
　　不过，缝的并不是肝脏本身，是肝脏上的那一层包膜。
　　也就是是肝脏表面的腹膜反折。
　　上解剖课的时候，古秋允都给他们讲过，温宿也在动物身上试过，只是之前没有实践过。
　　古秋允亲上场，三下五除二，就将肝脏吊了起来，术野十分清晰。
　　胃底、贲门、食管胃结合部全部暴露出来。
　　“悬吊的高度要适中，吊得太松，视野挡不住。吊得太紧，肝脏组织会被勒出一道沟，甚至导致包膜撕裂出血，所以千万要小心。”
　　温宿心说，千万要小心，您还这么快？
　　快得他都没看清。
　　继续手术。
　　古秋允先用腹腔镜探查腹腔，确认无肠管损伤出血。
　　“温宿，把胃管放置进去，排空胃部空气和残留物，然后再拿出来。”
　　“是，师父。”
　　操作胃管，他虽然是第一次在患者身上做，却也已经练习过数百次了，十分熟练。
　　古秋允赞许，继续手术，做切割标记，然后确认需要切割的部分。
　　患者的主要目的是为了减肥，所以切多少，也需要一个度。
　　太靠近幽门会损伤幽门功能，太远则保留的胃太多，减重效果大打折扣。
　　接下来开始逐步分离，胃结肠韧带；胃底，暴露暴露左膈肌脚，分离胃厚壁。
　　古秋允继续用超声刀从胃大弯中部开始，打开胃结肠韧带的无序官区域。
　　肥胖患者的网膜脂肪厚，血管被脂肪包裹，看不清，所以即便是古秋允这个经验老到的外科大夫，也得要慢，要稳。
　　接下来就是最关键的一步了，切割胃大弯。
　　温宿需要再次辅助将胃管从嘴里放进去，直至抵达幽门。
　　这跟胃管既是支撑物，保证切割后留下的胃腔大小一致，也是安全屏障，防止切割时误伤对侧胃壁。
　　古秋允从12毫米的戳卡进入腔镜切割吻合器，依次激发吻合器，从从幽门方向胃底连续切割，每一次激发，他都保持着胃外侧的对称牵引。